Inleiding
Ondanks de belangrijke vooruitgang die de reguliere psychiatrie heeft geboekt in de laatste decennia, is de voorspelling van de WHO (2010) dat over enkele jaren depressie de ziekte is die het meeste bijdraagt aan de ‘global burden of disease’. Daarnaast blijkt uit diverse recente studies dat antidepressiva niet effectiever zijn dan placebo bij milde en matige depressies (Fournier, 2010; Kirsch, ea 2008; Turner, ea 2008). Ook worden regelmatige ernstige bijwerkingen gemeld (AHRQ, 2007). We moeten dus blijven zoeken naar nieuwe mogelijkheden om depressie en andere psychiatrische stoornissen te behandelen.

Het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) van Lentis in Groningen biedt sinds 2006 zowel reguliere psychiatrische behandelingen als (onder strikte voorwaarden) sommige complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) aan poliklinische psychiatrische patiënten. Deze presentatie zal ingaan op twee vragen:

1. Hoe werkt Integrale Psychiatrie in de praktijk?
2. Werkt het? Met andere woorden: is het veilig en effectief?

Ter beantwoording van vraag 1 zal de werkwijze van het CIP kort worden toegelicht aan de hand van het CAG protocol dat in mei 2010 gepubliceerd wordt in het Tijdschrift voor Psychiatrie. Ter beantwoording van vraag 2 worden de eerste resultaten van Routine Outcome Monitoring (ROM) getoond en wordt een overzicht gegeven van lopende studies binnen het CIP.


Ad 1. Het Complementaire Alternatieve Geneeswijzen (CAG) protocol
De Raad van Bestuur van Lentis heeft in 2006 een Stuurgroep Integrale Psychiatrie (STIP) in het leven geroepen die een wetenschappelijk verantwoorde werkwijze moest formuleren die tegemoet komt aan de wensen van patiënten, recht doet aan hun keuzevrijheid, zowel reguliere, complementaire als alternatieve behandelopties biedt die veilig en effectief gebleken zijn en tegelijk beschermt tegen ‘kwakzalverij’ en misleiding.

Deze werkwijze moest gebaseerd worden op bestaande wet- en regelgeving in Nederland (WGBO, wet BIG), op de gedragsregels van de KNMG (2008), op de multidisciplinaire richtlijnen in de GGZ, op de gedragsregels voor medische professionals zoals die zijn opgesteld naar aanleiding van uitspraken door de tuchtrechter inzake de casus Millecam (Crul & Legemaate, 2006) en op basis van wetenschappelijke bewijsvoering. Dit heeft, na uitgebreide discussie en consensusvorming, geresulteerd in het CAG protocol.

Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen complementaire en alternatieve geneeswijzen. De eerste zijn niet-reguliere behandelingen die wel goede bewijsvoering hebben, maar vanwege praktische, ideologische of sociale redenen (nog) niet geïntegreerd zijn met regulier (zoals Sint-Janskruid en neurofeedback). Alternatieve geneeswijzen (zoals reiki en healing) hebben (te) weinig bewijsvoering en gebruiken tevens andere verklaringsmodellen van ziekte en gezondheid (Lake, 2007).

Binnen het CIP worden alleen reguliere en complementaire geneeswijzen toegepast die bewezen effectief zijn. Dat wil zeggen dat positieve resultaten uit (reviews van) meerdere goed uitgevoerde wetenschappelijke studies gebleken zijn. Voorbeelden zijn: Sint-Janskruid voor zowel milde, matige als ernstige depressies (Linde, Berner & Kriston, 2008), valeriaan bij inslaapstoornissen (Mischoulon, 2008), relaxatie bij angst (Eppley, Abrams & Shear, 1989), mindfulness-based stressreductie (Grossman et al, 2004), mindfulness-based terugvalpreventie bij depressie (Teasdale, Segal, Williams, 2000), massage bij stress, angst en depressie (Moyer, Rounds & Hannum, 2004), sporten bij depressie, angst en slaapstoornissen (Craft & Landers, 1998), hartcoherentie bij angst, stressgerelateerde en depressieve klachten (Karavidas, 2008; McCraty et al., 2001; Luskin et al 2002), enkelvoudige vitamines als additie bij depressie (zoals foliumzuur; Taylor et al, 2008) en supplementen (zoals SAMe bij depressie (Delle Chiaie et al, 2002), melatonine bij slaapstoornissen (Zhdanova & Friedman, 2008) en inositol bij depressie, paniek en dwangstoornis (Belmaker & Levine, 2008). Deze behandelingen worden sinds twee jaar toegepast bij poliklinische patiënten.

Alternatieve geneeswijzen (zoals homeopathie, reiki of aurahealing) worden niet gegeven. Wel kan hiervoor (onder de voorwaarden zoals verderop in dit artikel beschreven) worden verwezen naar een extern netwerk. Dit netwerk is nog in oprichting, de eerste ervaringen worden momenteel opgedaan.

Bovenstaande heeft geleid tot een beslisboom zoals afgebeeld in figuur 1*. Deze bepaalt de behandelinhoudelijke gang van zaken binnen het CIP. Uit dit schema blijkt dat een behandeling met CAG pas van start mag gaan wanneer zorgvuldig getoetst is of reguliere behandelingen volgens de multidisciplinaire richtlijnen van de GGZ zijn toegepast of aangeboden en wanneer er geen sprake is van gevaar (deel 1).
Wordt er besloten tot behandeling met CAG (deel 2) dan geldt bij een reguliere psychiatrische diagnose dat de behandeling moet worden toegepast op basis van de oorspronkelijke definitie van Evidence Based Medicine (EBM). Er kan dus gekozen worden voor een interventie met een lagere vorm van bewijsvoering, wanneer de patiënt daar nadrukkelijk om vraagt, en er vanuit de professionele expertise geen redenen zijn om te weigeren.
Het CIP heeft overigens wel besloten om daar een grens aan te stellen. Alternatieve behandelingen waarvoor nauwelijks of geen bewijsvoering is, worden niet aangeboden binnen het CIP. Wanneer de patiënt daar expliciet om vraagt, zal worden verwezen naar een extern netwerk. De alternatieve behandeling komt dan niet in plaats van regulier maar wordt tegelijk met reguliere of bewezen complementaire behandelingen toegepast.

Bij zo’n externe verwijzing en samenwerking gelden verder de volgende voorwaarden:

• De arts/ therapeut is aangesloten bij de beroepsvereniging van de therapeutische discipline die hij vertegenwoordigd.
• De beroepsvereniging dient een klacht- en tuchtrechtsprocedure formeel te hebben vastgelegd.
• De arts/ therapeut handelt naar de gedragscode en het professioneel statuut van zijn beroepsvereniging.
• De arts/ therapeut conformeert zich aan wettelijke eisen met betrekking tot dossiervoering.
• De praktijkruimte dient te voldoen aan de eisen op het gebied van privacy en hygiëne zoals onder BIG-geregistreerde therapeuten gebruikelijk.
• De arts/ therapeut dient een eigen beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben.
• Er is regelmatig (minstens maandelijks) laagdrempelig contact tussen betrokken behandelaars van reguliere behandeling en CAG.

Wanneer de reguliere behandeling of bewezen complementaire behandeling binnen het CIP is afgerond, blijft het CIP verantwoordelijk voor minstens 1 vervolgcontact ter (eind)evaluatie. De arts/ therapeut neemt deel aan wetenschappelijke effectevaluatie van zijn behandeling zoals opgezet en uitgevoerd door Lentis en stemt in met publicatie van de resultaten van het onderzoek ongeacht de uitkomst.

* download afbeelding als PDF


Ad 2. Onderzoek binnen het CIP
De behandelingen in het CIP worden geëvalueerd met Routine Outcome Measurement (ROM) bij alle patiënten. Daarnaast wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan bij patiënten die innovatieve behandelingen krijgen (Individual Outcome Measurement (IOM)), middels ‘single-case experimental design’ met ‘time series analysis’. In het kader van de ROM worden de volgende variabelen gemeten: psychisch lijden, kwaliteit van leven, psychologische veerkracht, de kosten die patiënten maken in verband met hun klachten, klanttevredenheid en de door de patiënt meest gewenste verandering. Patiënten vullen hiertoe voor het begin van de behandeling, per half jaar, aan het eind van de behandeling en een half jaar na afsluiten van de behandeling vragenlijsten in. Als vergelijkingsgroep fungeert een andere polikliniek van Lentis in Groningen.
Krijgt een patiënt ook IOM dan komt daar in elk geval een dagboek bij waarin de patiënt bijhoudt hoe het met hem gaat wat betreft de belangrijkste uitkomstmaten en vragenlijsten of meetinstrumenten die specifiek betrekking hebben op de stoornis en de behandeling.
Genoemde studies zijn geordend in drie onderzoekslijnen:

• kruiden en supplementen (zoals Sint Janskruid en vitamines)
• biofeedback (zoals hartcoherentie)
• interventies die het zelfhelend vermogen stimuleren (zoals mindfulness en Rationele Rehabilitatie)

Naast de genoemde studies worden er in het CIP ook groepsstudies (mindfulness en RR): ‘pretest-posttest studies’ / ‘follow-up studies’ / ‘cohort studies’ (ongecontroleerd of baseline-gecontroleerd) gedaan. We verwachten u tijdens het volgende congres Integrale Psychiatrie de resultaten te kunnen presenteren.


Biografie

Drs. H.J.R. Hoenders (1972) is werkzaam bij Lentis als psychiater, onderzoeker en manager behandelzaken van het CIP en Welnis in de regio. In 2006 richtte hij samen met collega’s het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) op. Hij werkt momenteel aan een promotie onderzoek naar integrale psychiatrie. Tevens is hij voorzitter van het organiserend comité van het jaarlijkse congres Integrale Psychiatrie. Hij geeft regelmatig lezingen in binnen en buitenland.